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Estado Civíl
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ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS
Sofre de Pressão Alta?	sim não
Problema Cardíaco?	sim não
Problema cardíco:
Fuma ?	sim não
Quantos cigarros por dia?
Sofre de Asma?	sim não
Teve Tuberculose?	sim não
Quando?
Já teve problema de Gastrite ou de Úlcera?	sim não
Hepatite?	sim não
Já teve Infecções Urinárias?	sim não
Cálculos Renais?	sim não
É Diabético?	sim não
Seu Colesterol é alto?	sim não
Tem Glaucoma?	sim não
É Sedentário?	sim não
Já teve Depressão?	sim não
Bebe cerveja , quantas p/dia?	sim não
Mais de 2 doses de whisky ou cachaça/dia?	sim não
Já sofreu transfusão de sangue?	sim não
Qual é o seu Grupo Sangüíneo?
Já teve uma Doença Sexualmente Transmissível?Quando?
É Alérgico (a)?	sim não
Remédios, alimentos, poeiras?

INTERNAÇÕES:
Motivo
Ano
Duração da Internação
(doenças, sintomas, operações cirúrgicas )
Suas VACINAS estão em dia? : Antitetânica?
Antidiftérica?
Rubéola?
Febre Amarella?
Sarampo?
Há casos na família de: Diabetes ?	sim não
Colesterol Alto ?	sim não
Hipertensão arterial?	sim não
Doença cardíaca?	sim não
Glaucoma ?	sim não
Depressão?	sim não
Algum membro de sua família sofre de Doença Hereditária, Congênita ou Crônica ?	sim não
Qual é o seu Peso atual ?
Sua Altura ?
Está seguindo um Tratamento ?

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS - OBSTÉTRICOS
(A ser preenchido por pacientes do sexo feminino a partir dos 13 anos)
Suas Regras são normais ?	sim não
São abundantes ?	sim não
Já fez um aborto provocado ?	sim não
Uma cesariana ?	sim não
Toma anticoncepcional oral ?	sim não
Hormônios por via oral ?	sim não
Está Grávida ?	sim não
Período da Gravidez