Sos Medicos Rio

formulaire médical

date
Nom /prénom
Adresse
Tel de contact
email
Personne responsable ou à contacter en cas d'urgence
Situation de famille
Nbre d'enfants
Membres de la famille présents sur le lieu d'expatriation
Langues parlées ( anglais , portugais , espagnol)

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX PERSONNELS
Souffrez-vous d'Hypertension Artérielle ?	oui non
d'un problème cardiaque ?	oui non
Si oui , quel est-il?
Fumez-vous?	oui non
Combien de cigarettes /jour?
Avez-vous de l'Asthme?	oui non
Avez-vous eu la Tuberculose?	oui non
Quand?
Avez -vous déjà eu un problème de Gastrite ou d'Ulcère?	oui non
d' Hépatite?	oui non
Avez -vous déjà eu des Infections Urinaires?	oui non
des Calculs Rénaux?	oui non
Êtes-vous Diabétique?	oui non
votre Cholestérol est-il élevé?	oui non
avez-vous du Glaucome?	oui non
Êtes-vous sédentaire?	oui non
Avez-vous déjà eu une Dépression Nerveuse?	oui non
Buvez-vous plus d'1 bouteille de vin /jour?	oui non
plus de 2 doses de whisky /jour?	oui non
Avez -vous déjà été transfusé ?	oui non
Quel est votre Groupe Sanguin?
Avez-vous déjà eu une Maladie Sexuellement Transmissible et quand?
Suivez-vous un Traitement ?	oui non
(Noter les noms des médicaments et la.dose prescrite)

HOSPITALISATIONS:
Motif.
Année
Durée de l'hospitalisation
(maladies , symptômes, opérations chirurgicales)
Vos vaccins sont-ils à jour : de quand date votre dernier rappel antitétanique?
Antidiphtérique?
contre la rougeole?
Autres (date du dernier rappel)
Êtes-vous allergique?	oui non
au pollen?	oui non
à certains médicaments? Lesquels?
à l'iode?	oui non
Dans votre famille souffre-t-on de : Diabète?	oui non
Hypercholestérolémie?	oui non
Hypertension	oui non
artérielle?	oui non
Glaucome?	oui non
Dépression nerveuse?	oui non
Un membre de votre famille souffre-t-il d'une Maladie Héréditaire , Congénitale ou Chronique ?	oui non
quel est votre Poids actuel?
votre hauteur?
Observations Supplémentaires.

ANTÉCÉDENTS GYNÉCO-OBSTÉTRIQUES:
(a remplir par les patientes de sexe féminin à partir de 13 ans
Avez-vous vos Règles de façon régulière?	oui non
Sont-elles abondantes?	oui non
Avez vous déjà subi un avortement provoqué?	oui non
une césarienne?	oui non
Prenez -vous un contraceptif oral?	oui non
des hormones par voie orale?	oui non
Êtes -vous enceinte?	oui non
terme de la grossesse